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Garantie accident de la vie : que couvre cette assurance ?

Pourquoi souscrire à une garantie accident de la vie (GAV) assurance ?

Les accidents de la vie courante se définissent comme l’ensemble des traumatismes non intentionnels, à l’exception des accidents de circulation et des accidents du travail.

Une personne qui se blesse seule, en l’absence d’un tiers responsable ou lorsque ce dernier ne peut être identifié et que les faits ne relèvent pas d’une infraction, ne pourra pas être indemnisée de ses préjudices.

Seule la sécurité sociale et une éventuelle mutuelle santé prendront en charge les frais médicaux, le reste des préjudices restant à la charge de l’accidenté(e).

Le contrat d’assurance accidents de la vie autrement appelé garantie accident de la vie (GAV) est un contrat de prévoyance qui permet à une victime de dommages corporels résultant d’un accident de la vie d’être indemnisée même lorsqu’elle est cause involontairement l’accident.

Traditionnellement ces contrats définissent l’accident comme : « Toute atteinte ou lésion corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré, provenant de l’action soudaine, brutale, directe et exclusive, d’une cause extérieure et étrangère à la volonté de l’assuré. »

Cette définition écarte des évènements considérés communément comme des accidents, notamment l’accident vasculaire cérébral.

La GAV classique prévoit que la victime peut être indemnisée dès lors qu’elle subit un taux d’incapacité permanente de 30% minimum.

Néanmoins, ce seuil peut varier et être réduit à 10% voire 5% selon le contrat d’assurance souscrit. Si le taux d’incapacité prévu dans le contrat n’est pas atteint, la garantie accident de la vie n’est pas mobilisable.

Ce contrat d’assurance peut protéger le souscripteur uniquement ou s’étendre à l’ensemble de sa famille (couple et/ou enfants).

La GAV vise tous les accidents de la vie quotidienne. Sont néanmoins exclus les préjudices liés aux accidents du travail, aux accidents de la route ne résultant pas d’un accident qui sont couverts par des assurances spécifiques et par la maladie, ce dernier risque pouvant néanmoins faire l’objet d’une extension de garantie.

Les contrats GAV peuvent comprendre un éventail de couverture très différent et il est capital d’être particulièrement attentif aux clauses et options proposées par l’assureur et en cas de doute de se tourner vers un spécialiste de l’assurance.

La garantie accident de la vie peut couvrir les dommages corporels liés :

  • Aux accidents domestiques ayant lieu au domicile ou à l’extérieur (accident de bricolage, chute, brûlure…)
  • Aux accidents survenus dans le cadre de loisirs (sport, voyage…)
  • Aux accidents médicaux (erreur de diagnostic…)
  • Aux catastrophes naturelles (tremblement de terre…) ou technologiques (explosion d’un magasin…)
  • Aux agressions et aux attentats…

À noter : les accidents liés à la pratique d’un sport dangereux sont exclus mais peuvent être couverts sous réserve de la déclaration de cette pratique lors de la souscription au contrat.

Quelle indemnisation permet d’obtenir la garantie accident de la vie ?

L’indemnisation vise à réparer les préjudices subis par la victime mais également à compenser les conséquences de l’accident sur sa vie personnelle, professionnelle et familiale. En général, le contrat GAV indemnise :

  • La perte de revenus professionnels ;
  • Le déficit fonctionnel permanent ;
  • Les préjudices liés à la souffrance endurée ;
  • Le préjudice d’agrément ;
  • Le préjudice esthétique permanent ;
  • Les frais d’aménagement du domicile et/ou du véhicule;
  • L’assistance d’un tiers…

En cas de décès, les bénéficiaires peuvent être indemnisés de leurs préjudices moraux et économiques (frais d’obsèques…).

L’offre d’indemnisation doit être émise au plus tard dans les 5 mois qui suivent la déclaration de l’accident ou du décès.

Après accord de la victime ou du bénéficiaire, l’assureur a un mois pour verser l’indemnisation.

Bon à savoir : la GAV couvre les accidents survenus dans les pays de l’UE et la Suisse, ainsi que ceux survenus dans le reste du monde si la durée du séjour est inférieure à 3 mois.

Certains cas particuliers peuvent donner lieu à un litige avec l’assurance. Des solutions existent pour obtenir gain de cause.

La contestation portant sur le rapport d’expertise médicale :

Pour fixer le taux d’incapacité de la victime, l’assureur fait appel à un médecin expert.

Ce dernier examine la victime et dépose un rapport d’expertise qui fixe la date de consolidation et le taux d’Atteinte à l’Intégrité Physique et Psychique (AIPP).

C’est sur la base de ce rapport que l’assureur fixe le montant de l’indemnisation.

Si le rapport d’expertise fixe le taux à un seuil inférieur à celui prévu dans le contrat pour bénéficier de la GAV ou si la victime considère que le taux fixé ne correspond pas à sa situation, elle peut faire réaliser une contre-expertise avec un médecin expert de son choix.

Néanmoins, les frais de cette contre-expertise resteront à sa charge.

Elle se fait de manière contradictoire avec le médecin expert de l’assureur et le médecin expert de la victime.

Si les parties trouvent un accord, un nouveau rapport sera déposé.

A défaut, ce désaccord pourra être tranché par le recours à un troisième médecin expert désigné d’un commun accord par l’expert de l’assureur et celui de l’assuré.

Il est donc intéressant, voire indispensable, pour la victime d’être accompagnée d’un avocat spécialisé dès ces premiers contacts avec l’assurance afin de s’assurer la meilleure défense de ses intérêts à chaque étape.

La contestation sur le rapport d’expertise médicale a pour corollaire la contestation du montant de l’indemnisation.

La contestation portant sur le montant de l’indemnisation :

L’assureur doit faire une offre d’indemnisation dans le délai de 5 mois suivant la consolidation de l’état de santé de la victime ou son décès.

La victime peut estimer le montant proposé par l’assureur insuffisant. Dès lors, elle peut adresser une lettre recommandée avec accusé de réception à son assureur pour contester le montant de l’indemnisation.

Afin d’avoir le plus de chance d’être entendu par l’assureur, le courrier de contestation doit être précis et justifier les points de contestation. Il est donc recommandé de fournir des pièces à l’appui des demandes de réévaluation.

L’idéal, là encore, est de se faire assister d’un avocat pour ces négociations et la finalisation de la transaction entre les parties.

À défaut d’accord avec l’assureur, l’assuré peut saisir le médiateur de l’assurance par courrier recommandé avec accusé de réception.

Le médiateur dispose d’un délai de 90 jours pour proposer une solution. Il n’est néanmoins pas rare que la proposition soit effectuée dans un délai de 9 mois. L’assureur n’est pas tenu par cet avis mais le suit dans 99% des cas.

En tout état de cause, l’assuré peut saisir directement le tribunal compétent pour contester le montant de l’indemnisation.

Vous êtes couvert par une garantie accident de la vie et vous rencontrez des difficultés avec votre assureur ? Contactez-nous pour expliquer votre situation à nos avocats experts qui reviendront vers vous avec une première analyse et des conseils gratuits, sans engagement.